ЗАЯВЛЕНИЕ _____________ (дата) |
Директору ГУО «Жлобинский районный эколого-биологический центр детей и молодёжи» Ураченко О.А. ______________________________________, (ФИО одного из родителя, опекуна) проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________ конт. тел.______________________________ моб. тел.______________________________ |
Прошу зачислить моего (ю) сына (дочь), _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________,
<sup> (Ф.И.О. полностью, год рождения)</sup>
учащегося (юся) класса ___________ГУО ______________________________________________________________
проживающего по адресу:____________________________________________________________ в объединение по интересам (кружок)_____________________________________________________ на 1-й (2-й) год обучения по образовательной программе дополнительного образования базового уровня очной формы обучения для учащихся.
Фамилия, имя, отчество педагога ________________________________________________________________
Даю свое согласие на участие сына (дочери) в экскурсиях.
Даю свое согласие на участие сына (дочери) в районных, областных и республиканских мероприятиях, учебно-практических мероприятиях на базе учреждения
_____________
<sup>(подпись) </sup>
ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Отец __________________________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________________
Должность___________________________, контактный телефон _______________________________________
Мать __________________________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________________
Должность___________________________, контактный телефон _______________________________________